来源：保观

　　健康险市场的变革一直没有停止。

　　过去十年，以百万医疗险为代表的面向大众、高杠杆的健康险产品乘着互联网流量的东风，迅速攻城略地，医疗险在健康险市场中的占比持续提升，已经达到了和重疾险平分秋色的分量。

　　然而，传统医疗险市场已是一片红海，下一个突破口在哪里呢？中高端医疗险成了行业关注的一大焦点，越来越多的保司、中介、业务员进入这个市场，希望能抓住新的发展窗口。

　　中高端医疗险的内核、模式、能力和一般医疗险很不同，要经营好并不容易，包括不免踏入一些误区。

　　中高端医疗险对行业提出了哪些要求？如何经营好中端医疗险呢？

　　三重因素共振，

　　中高端医疗险走向C位

　　中国健康险市场经过多年高速发展，2024年保费规模已接近1万亿元，覆盖超7亿人。

　　从这些数据来看，商业健康险的渗透率已经有了很大的进步，整个社会的健康保障意识得到了大幅提升，我们已经正在逐渐过渡到下一个发展阶段，一个结构性机遇与挑战并存，需要各参与方“拼内力”的阶段。

　　我们采访了高端医疗险专家汤莉，她认为，未来五年，健康险市场的竞争将出现“两极分化”：低端市场的价格战将持续，中小险企需通过加强控费、精细化运营来维持经营；高端市场将由服务能力、资源整合能力决定胜负，具备医疗网络、数据能力、专业团队的企业将胜出。健康险的增长动能也将发生转换：从依赖“健康体销售”转向“带病体风控”，从“产品推销”转向“健康管理生态共建”。

　　在这样的变化下，传统医疗险保障范围有限的问题凸显了出来。健康险的转型必然伴随着产品升级，在这个过程中，中高端医疗险引起了更加广泛的市场关注。

　　中高端医疗险的崛起主要受到三大因素的推动。

　　一是政策驱动：DRG/DIP改革倒逼医疗资源分层。

　　改革落地后，医院加强了控费，就医费用下降，被保险人更难突破免赔额。而且医院倾向用医保目录内药品，缩短了住院天数，导致院外药、门诊等需求增加。

　　汤莉认为，DRG/DIP改革是推动健康险行业从“规模扩张”转向“价值创造”的催化剂。面对更精细化的医疗费用监控，保险公司需要在产品设计、风控管理、生态整合中挖掘真正能为客户和行业创造价值的模式，关注点要从“流量争夺”更多地转向“能力建设”。未来，能否在DRG/DIP支付方式框架下构建“患者获益、医院增收、险企盈利”的三角平衡，将成为保险公司突围的关键。

　　二是市场需求的觉醒：医疗消费升级与中产阶层扩大的双重共振。

　　医疗消费升级的核心是民众对医疗服务的需求从疾病治疗拓展到“预防-诊断-治疗-康复”的全周期，对医疗资源的可及性与质量的要求也进一步提升。

　　中产阶层具备为优质医疗服务付费的经济能力，对健康风险的认知也更深入。相比基础医保覆盖的公立普通部服务，中高端医疗险可报销私立医院、国际部、海外就医等高额费用，中产群体更有意识通过保险转移这类支出压力。

　　三是产品创新：中高端医疗险从“小众奢侈品”到“大众消费品”的蜕变。

　　随着医疗险产品的持续创新，中高端医疗险的消费门槛明显降低了。这一变化体现在多个方面，例如，在投保条件方面，推出了一批无健康告知或宽松告知、可保既往症的产品，拓展了对非标体的保障；在保障责任方面，外购药械范围放开，保障更加全面；价格方面，有些中高端医疗险产品的保费已经下沉至千元左右（以30多岁的被保人测算），比传统意义上的中高端医疗险价格大为降低。

　　更加“客户友好”的产品让中高端医疗险的受众范围得到了前所未有地扩大。

　　总的来说，在医保控费与消费升级的双重挤压下，中高端医疗险通过突破医保限制、覆盖优质资源、降低投保门槛，将成为中产及以上群体对抗“医疗降级”的核心工具。尽管存在产品同质化、续保风险等问题，但其满足的是对医疗品质的刚性需求，而非简单的“特权消费”。未来，随着政策完善（如税优支持）与行业规范化，中高端医疗险市场将持续扩容，有望成为健康险增长的新动力。

　　破题中高端医疗险“三高法则”，

　　需要从产品到组织的多重变革

　　经营好中高端医疗险给行业带来了新的挑战。

　　中高端医疗险，尤其是高端医疗险，和一般医疗险产品在产品设计逻辑、资源整合方式、盈利模式方面有很大差异。

　　产品设计逻辑：从标准化到个性化，普通医疗险以普惠性为核心，覆盖大众基础需求；中高端医疗更多是定制化为核心，产品设计要灵活，更多满足高净值客户的需求。

　　资源整合方式：普通医疗险聚焦公立医院的医疗资源，而中高端医疗险可以延伸到国际部、私立医院、乃至全球医疗资源整合。

　　盈利模式：普通医疗险的盈利基于保险产品本身的运营，也就是保费收入减去赔付支出与运营成本后的结果；中高端医疗险则增加了服务溢价，保费更高，而且还增值服务收入，服务属性更突出。

　　高端医疗险经营有“三高法则”：高门槛、高粘性、高价值。

　　高门槛：产品设计、服务资源、客户准入要求高；

　　高粘性：与客户需求进行了深度绑定，形成了更完整的服务闭环，与客户建立了强关系；

　　高价值：通过医疗需求分层与附加服务，实现客户价值、商业价值与社会价值的多重释放。

　　汤莉认为：“高端医疗险的本质是健康价值管理，而非简单的费用补偿。”从业者需要从“销售导向”转向“服务赋能”，通过构建“医疗-保险-健康管理”生态闭环，实现客户全生命周期价值最大化。

　　高端医疗险的这些特征也对参与方，包括保险公司、中介公司、业务员等，提出了更高的要求。

　　保险公司需要加强产品创新能力与生态协同能力，搭建庞大且高效的合作医疗网络，以覆盖多元化的医疗场景，满足高端客户更加个性化的需求。风控体系升级更是重中之重，高端医疗险客单价高、赔付风险大，传统的核保理赔模式难以应对。保险公司需运用大数据分析，对高风险客户进行精准画像，建立动态风险评估模型。

　　保险中介作为连接保险公司与客户的桥梁，也需要实现能力转型。资源整合能力是其立足高端医疗险市场的基础，不仅要熟知各保险公司产品的差异化优势，更要对医疗资源网络有深入了解，包括为客户提供更高价值的医疗服务。

　　数字化运营能力作为提升服务效率的关键，也是保险中介的一项“基本功”。例如，中介机构可以利用大数据分析客户健康数据，提前预警风险并推送健康管理建议。此外，保险中介还需组建专业服务团队，为客户提供一站式服务。

　　以专注于高端医疗险市场的专业保险代理机构汇银林泰为例，2009年时，这家公司就瞄准中国医疗资源分层与消费升级的双重红利，切入了北京高端医疗险市场。

　　和一般保险中介机构不同，汇银林泰采取了垂直经营、专业化分工的策略。

　　业务方面，针对高端医疗险业务的特点，汇银林泰以服务重构保险价值，将传统保险的“风险补偿”升级为“健康管理+资源可及性”解决方案。

　　在团队组织方面，汇银林泰从一开始就注重专业团队建设，团队成员具有保险、医学、法律等多元背景，并且很早就采取了员工制，推行“流水线作业”模式，将业务流程进行更加精细化的划分以提升专业度。由此，汇银林泰将保险销售从“人情驱动”转变为“制度驱动”，传统销售模式下的“个人英雄主义”被专业化分工取代，跳出了传统保险中介过度依赖销售技巧的路径，构建了自己的专业壁垒。

　　近年来，汇银林泰还强化了科技赋能，开发智能风险管理体系来进一步提升服务效率。

　　“高端”就是“私立医院特权”？

　　中高端医疗险的经营误区

　　潜力爆发的同时，我们也要看到，在开展中高端医疗险业务的过程中，行业不可避免地踏入了一些误区，主要体现在四个方面。

　　误区一：将“高端”等同于“私立医院特权”。中高端医疗险的核心是“医疗资源的可及性与有效性”，要在客户需要的时候及时提供相匹配的医疗服务，而非简单的强调私立医院就诊、VIP病房等特权服务。

　　误区二：用“价格战”替代“价值创造”。中高端医疗险的价值在于，通过专业的服务降低客户的医疗成本与健康风险，通过与医疗机构深度合作，提高健康管理质量，优化诊疗流程。盲目的价格战很可能会忽略了中高端医疗险的服务质量与所需的风控能力。

　　误区三：重销售话术轻服务闭环。不少保险机构、业务员将销售技巧置于服务能力之上，过度包装产品优势，却在理赔、资源对接等环节出现断层。中高端医疗险的服务链条应该贯穿从保障规划到医疗服务的全流程，不能仅仅停留于销售环节。

　　误区四：用“技术噱头”掩盖“专业缺失”。技术支持在中高端医疗险运营中必不可少，但不能因此而忽视了技术背后的专业支撑。技术应用要结合基本的医学原理以及健康险专家的经验，才能既提升效率，又保证专业性。

　　“真正的医疗自由不是医院标签的堆砌，而是关键医疗资源的可及性，建立‘公立特需+国际部+私立医院’三级响应机制，优先保障急重症患者的公立医院资源通道。”汤莉说道。

　　那么，优秀的中高端医疗险应该是怎样的呢？在专业人士看来，应该满足五个标准：

　　保障维度：全周期+全场景覆盖；

　　风控体系：动态平衡与精准定价；

　　用户体验：零摩擦服务设计；

　　生态价值：医疗资源整合能力；

　　可持续性：长期经营与客户价值。

　　汤莉认为，中高端医疗险市场的竞争终将回归本质——谁能以更专业的服务帮助客户获得优质医疗资源，谁就能赢得市场。试图用营销话术替代专业价值、用价格战掩盖服务缺陷的做法，终将被市场淘汰。未来市场的赢家，将是那些能以医疗资源整合能力为根基、以数据驱动服务创新、以客户健康价值创造为核心的产品。

　　供给有待提升，

　　现在是入局中高端医疗险的好时候吗？

　　回归实际的业务层面，现在是入局中高端医疗险市场的时机吗？

　　中高端医疗险市场正处于“需求爆发但供给不足”的红利期，但成功入局需要跨越三重门槛： 资源门槛、专业门槛、风控门槛。其中，医疗资源是满足客户需求的基本保障，专业能力是搭建业务闭环的核心支持，风控能力则是决定中高端医疗险能够长期稳健经营的关键。

　　要想成功向中高端医疗险业务转型，要求保险机构、从业者做好充分的应对困难的准备。

　　还是以汇银林泰为例，在探索高端医疗险模式的过程中，创始人汤莉认为最难的是要经历三大转变：从“单兵作战”到“系统作战”的思维跨越；服务价值与短期收益的博弈；技术赋能的认知迭代，这需要三个底层逻辑的重构：

　　商业逻辑：从“流量收割”到“信任沉淀”，汇银林泰用16年构建客户终身价值管理体系；

　　组织逻辑：从“科层制管控”到“服务型组织”，通过员工制保障服务品质稳定性；

　　能力逻辑：从“销售能力”到“医疗资源整合能力”，建立“医院-药企-康复机构”的生态联盟。

　　从汇银林泰的经验可以看出，要想长期在高端医疗险市场立足，不可缺少五项关键能力：医疗资源生态构建能力；数据驱动的精准服务能力；专业服务壁垒构建能力；数字化运营能力；组织进化能力。

　　“在专业服务领域，真正的护城河不是产品，而是持续进化的服务能力体系。”汤莉总结道。

　　她认为，中高端医疗险市场的新入局者可以先从“医疗资源服务商”角色切入，通过解决医院与保司的数据互通、成本控制等痛点建立壁垒，再逐步向保险销售延伸。单纯依赖价格战或流量获取的机构，将在未来的行业洗牌中被淘汰。

　　“未来医疗险竞争的本质是健康价值管理能力的竞争。”汤莉强调。按照她的规划，未来几年，汇银林泰将从保险中介升级为健康管理服务商。

　　如果说健康险上一个阶段的竞争是流量之战，那么下一个阶段的竞争将更加考验各类参与者的综合经营能力。除了销售，医疗资源、全流程服务、数智化支撑等等能力都不可或缺。

　　中高端医疗险市场的竞争才刚刚开始，哪些机构能把握住这波机会，成为新赛道中的领头羊呢？我们拭目以待。